(नियम ३ संग सम्बन्धित)
व्यापारिक पानी जहाज दर्ताको दरखास्तपत्र

श्री रजिष्ट्रार,
नेपाल पानी जहाज कार्यालय,
काठमाडौं,

म / हामी निम्न लिखित विवरण भएको व्यापारिक पानी जहाजको धनी भएको हुँदा सो पानी
जहाज मेरो । हाम्रो नाममा पानी जहाजको दर्ता किताबमा दर्ता हुन अनुरोध गर्दछु । छौं ।

१. पानी जहाजको प्रस्तावित नाम ः–
२. पानी जहाजको विवरण ः–
(क) चालन शक्ति (जस्तो कि पाल, वाफ, टर्वाइन, डिजेल, ई.) अनुसारको पानी जहाजको किसिम
(ख) डेक, मस्तूल र फनेलको संख्या
(ग) ग्रस र नेट टनेज
(घ) पानी जहाजको प्रकार र त्यसलाई काम लगाइने उद्देश्य
(ङ) जहाज बनौट पदार्थ (जस्तो कि, काठ, कंक्रिट, फलाम, इस्पात, ई.)
(च) मुख्य आयामहरू ः–
सम्पूर्ण लम्बाई
सत्तरीको चौडाई
उचाई
(छ) चालन शक्तिको विवरण ः–
इन्जिनहरूको संख्या र प्रकार
सिलिण्डरको संख्या
हर्स पावर
ब्यायलरको संख्या र प्रकार
इन्जिन निर्माताको नाम
इन्जिन बनेको साल
(ज) पानी जहाज निर्माता
निर्माणको स्थान
(झ) पानी जहाज पानीमा उत्रेको साल
(ञ) ग्रीष्मभार रेखाले देखाउने भार वाहन क्षमता (ड्राफ्ट अन दि समर लोड लाईन)
(ट) ग्रीष्म भार रेखा (समर लोड लाईन) मा कूल वजन  क्षमता
(ठ) समर लोड लाइनबाट फ्री बोर्ड (इञ्च र सेन्टिमिटरमा)
(ड) जहाजको अधिकतम गति (वालास्टमा पूरा भार लादिएको अवस्थामा)
(ढ) राख्न सकिने यात्रुको संख्या‘
(ण) नौ परिवहनको सुरक्षाको निमित्त आवश्यक पर्ने नाविक र कर्मचारीको न्यूनतम
संख्या……………..
डेकमा………………..
इन्जिनमा………………..
रेडियो सेवामा…………….
खाना तथा भान्सा कार्यतर्फ………………….
स्वास्थ्य सेवा………………..
(त) अघि कहिं दर्ता गरिएको भए ः–
दर्ता गराएको स्थान
राष्ट्रियता
दर्ता नम्बर
३. स्वामित्व प्राप्त भएको तरीका
४. अस्थायी प्रमाणपत्र प्राप्त गरेको भए ः–
प्रमाणपत्र दिने कार्यालय
प्रमाणपत्रको नम्बर
प्रमाणपत्रको मिति
५. धनी वा धनीहरूको नाम र ठेगाना
उपरोक्त विवरणहरू ठीक दुरूस्त छन् झुठ्ठा ठहरेमा कानुन बमोजिम हुने सजाय सहुँला बुझाउँला ।
मिति ः– दरखास्तवालाको पूरा नाम
दस्तखत